Tư Vấn Xét Nghiệm Miễn Phí : 0909 000 966

Tai biến mạch máu não

Chang Tran

Active Member
Tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế thế giới (1993) tai biến mạch máu não (TBMN) hay đột quỵ là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, chỉ đứng sau bệnh tim mạch và ung thư.

( ThS Nguyễn Trọng Hưng Viện Lão Khoa, Bộ môn Thần kinh - ĐHYHN )
Trên lâm sàng, TBMN được chia thành các thể sau:
- TBMN nhồi máu não (chiếm 80%)
. Tai biến nhồi máu não thoáng qua
. Tai biến nhồi máu não thực sự
- Chảy máu thùy não
- Chảy máu dưới nhện
Thống kê gần đây tại Hoa kỳ (2005) thấy rằng hàng năm có khoảng 700.000 trường hợp mới mắc TBMN, số bệnh nhân tử vong là 160.000 người và ước tính cứ mỗi phút có 1 bệnh nhân mắc TBMN [1]. Với sự áp dụng của phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) trong lâm sàng đã giúp phát hiện thêm khoảng 22 triệu các trường hợp bij TBMN nhưng chưa có các triệu chứng trên lâm sàng[8]. Gánh nặng của TBMN rất lớn và là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế ở các nước phát triển và là gánh nặng lớn cho nền kinh tế và xã hội (ở Hoa kỳ đã chi phí hàng năm ước tính khoảng 45 tỷ đôla cho chẩn đoán điều trị bệnh TBMN) [12]. Theo dự đoán, tỷ lệ tử vong của TBMN sẽ tăng lên gấp đôi đến năm 2020 [1] . Do đó việc dự phòng có vai trò rất quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tàn phế của TBMN.
ở nước ta, theo thống kê của Bộ Y Tế về tỷ lệ tử vong tại sáu bệnh viện lớn tại Hà nội cho thấy TBMN lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu. Gần đây, các nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ mắc trong dân cư miền Bắc là 75/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 53/100.000dân.
Hiện nay, dự phòng TBMN có thể thực hiện được khi xác định được các yếu tố nguy cơ của bệnh. Một số yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng huyết áp, một số bệnh tim gây tắc mạch (hàng đầu là rrung nhĩ), các cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, hẹp tắc động mạch cảnh có hoặc không có triệu chứng, hút thuốc lá, lạm dụng rượu, rối loạn lipid, đái tháo đường. Bên cạnh đó còn nhiều các yếu tố khác, tuy không liên quan rõ rệt lắm với sự gia tăng TBMN, nhưng có thể can thiệp dự phòng được như điều trị một số bệnh máu (rối loạn đông máu), bệnh migraine, hạn chế dùng thuốc tránh thai, tránh lạm dụng thuốc, tránh bất động lâu, hạn chế béo phì, giảm bớt stress tâm lý... Yếu tố tuổi, giới, nòi giống (yếu tố gen) và chủng tộc cũng là những yếu tố nguy cơ đối với TBMN nhưng là các yếu tố không thể thay đổi được, nhưng chúng giúp xác định và đánh giá các cá thể có nguy cơ cao đối với TBMN [6].
1. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý mạch máu não
1.1. Tuần hoàn máu não

Não bộ được nuôi dưỡng bằng bốn cuống mạch chính: Hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống (hình 1.1). Tác giả Guy Lazorthe phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau:

- Tuần hoàn ngoại vi: Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ nối rất phong phú. Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồi máu não.

- Tuần hoàn trung tâm: Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông và tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh này là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi có đợt tăng huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não.


Giữa khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông và sâu và được gọi là vùng “tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan toả hoặc nhồi máu chảy máu não.
1.2. Cơ chế tự điều hoà cung lượng máu não

Não là cơ quan tiêu thụ nhiều glucose và oxy nhất của cơ thể nhưng là nơi không có dự trữ glycogen để tạo glucose và phải lấy glucose và oxy trực tiếp từ máu. Bình thường, cần một lưu lượng là 50-55ml máu/100gam não/phút để cung cấp glucose và oxy cho não hoạt động. Khi giảm lưu lượng máu não xuống 25ml/100gam não thì sẽ gây thiếu máu não và xuất hiện các triệu chứng thần kinh khu trú [12].

Lưu lượng máu não bằng khoảng 15% cung lượng tim (khoảng 750ml/phút) và không có biến đổi theo cung lượng tim nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch. Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại và khi huyết áp hạ các mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệu ứng Bayliss.


Huyết áp động mạch trung bình được coi là huyết áp để đẩy máu lên não, ở người trưởng thành có số đo huyết áp bình thường và không có tăng áp lực nội sọ, nếu huyết áp động mạch trung bình dao động giữa 60mmHg và 150mmHg thì cung lượng máu não không thay đổi. Ngoài giới hạn trên thì mất sự tự điều hoà và cung lượng máu não sẽ tăng giảm theo cung lượng tim (mất hiệu ứng Bayliss), vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ổn định hợp lý là hết sức quan trọng. ở người tăng huyết áp mạn tính, hiệu ứng Bayliss bắt đầu thể hiện khi huyết áp động mạch trung bình trên 125mmHg, do thành mạch thoái hoá dày lên làm giảm khả năng giãn mạch, tăng sức cản các động mạch ngoài não dưới tác động của thần kinh giao cảm nên các giới hạn của cơ chế tự điều hoà máu não bị tăng lên. Sự tăng các giới hạn dẫn đến hậu quả là khi huyết áp hạ, não dễ bị tổn thương và sức chịu đựng của não cao hơn khi tăng huyết áp.

Ngoài ra, sự điều hoà cung lượng máu não còn chịu ảnh hưởng của các nồng độ CO2, H+, O2 trong máu và sự điều hoà thần kinh giao cảm của mạch máu. Khi PaO2 giảm và PaCO2 tăng, các động mạch nhỏ ở não sẽ giãn ra và ngược lại.

<!--[if !vml]--><!--[endif]-->


Hình 1.1. Hệ thống mạch máu nuôi não
2. Tai biến nhồi máu não
2.1. Định nghĩa và phân loại
2.1.1. Định nghĩa: Sự xuất hiện tai biến thiếu máu não (nhồi máu não hay nhũn não) là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hay toàn bộ một động mạch não biểu hiện lâm sàng bằng sự xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh khu trú mà hay gặp nhất là liệt nửa người [6].
2.2. Nguyên nhân của nhồi máu não
2.2.1. Xơ vữa các động mạch não: Xơ vữa các động mạch cảnh ở trong và ngoài não là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra nhồi máu não, đặc biệt là ở những người có tuổi. Người ta thấy từ sau 45 tuổi, cứ 10 năm tần số nhồi máu não tăng lên gấp đôi. Tuy nhiên nhồi máu não do xơ vữa mạch cũng có thể gặp ở lứa tuổi dưới 40 và thường kèm theo các yếu tố nguy cơ khác nhau tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá và yếu tố di truyền.

Vị trí của tổn thương xơ vữa mạch thường ở các mạch máu lớn ngoài sọ như động mạch cảnh trong (thường ở xoang cảnh), đoạn trong xương đá-xoang hang và 1/3 dưới động mạch não giữa. Tại các động mạch thuộc hệ sống nền, vị trí thường ở các động mạch đốt sống, thân nền, đặc biệt ở các nhánh động mạch não sau.

2.2.2. Các huyết khối đến từ tim: Chiếm khoảng 20% các nguyên nhân nhồi máu não, hay gặp ở người trẻ dưới 40 tuổi và thường kèm theo các bệnh tim gây tắc mạch:

- Rung nhĩ: Rung nhĩ làm tăng nguy cơ nhồi máu não lên 17 lần so với người không bị bệnh và là nguyên nhân quan trọng nhất gây nhồi máu não ở người trẻ.

- Các biến chứng của thấp tim: Bệnh van tim đặc biệt là hẹp hở van hai lá.

- Nhồi máu cơ tim: ở mọi giai đoạn đều có thể gây huyết khối nhất là giai đoạn cấp.

- Viêm nội tâm mạc do vi khuẩn cấp hoặc bán cấp: Chiếm 20% các huyết khối từ tim.

- Một số bệnh tim khác như bệnh cơ tim, u nhầy của tiểu nhĩ, van tim nhân tạo, thông liên nhĩ (PFO) v.v...

2.2.4. Các nguyên nhân khác [6]

- Các thuốc uống chống thụ thai: Nguy cơ tăng cao gấp 9 lần so với người bình thường ở những phụ nữ dùng thuốc chống thụ thai. Chính vì vậy chống chỉ định dùng thuốc khi có các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp động mạch, rối loạn mỡ máu, nghiện thuốc lá, v.v...

- Bóc tách động mạch não: Bệnh gặp ở người trẻ từ 25 đến 45 tuổi và chiếm khoảng 5% tai biến nhồi máu não. Trên lâm sàng biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú kèm đau của động mạch đoạn cổ.

- Loạn sản xơ - cơ thành mạch: Bệnh hiếm gặp, chẩn đoán dựa vào hẹp động mạch kéo dài, hay gặp động mạch cảnh trong đoạn cổ.

- Viêm động mạch: Viêm động mạch trong bệnh tạo keo, viêm động mạch tế bào khổng lồ, viêm động mạch ở những người nghiện ma túy (tiêm tĩnh mạch heroine), viêm động mạch do nhiễm trùng (giang mai, lao, virus Zona v.v...). Trong tất cả các trường hợp này, xét nghiệm dịch não tủy phản ánh quá trình viêm và đây là xét nghiệm quan trọng cần phải làm đối với các trường hợp TBMN chưa rõ nguyên nhân.

- Các bệnh máu: Đa hồng cầu, rối loạn đông máu...

- Các bệnh rối loạn chuyển hóa

- Bệnh mạch máu não sau đẻ: Biểu hiện bằng đau đầu, cơn động kinh, các triệu chứng thần kinh khu trú. Chụp động mạch não thấy tắc hẹp lan tỏa các mạch máu não.

- Bệnh liên quan di truyền: Bệnh Fabry, bệnh ti lạp thể “MELAS” (mitchondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidose, stroke-like episodes), bệnh CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leuco-encephalopathy), bệnh tăng homocystein trong máu

- Bệnh Takayasu-Onishi: Thuộc nhóm bệnh viêm mạch không rõ nguyên nhân, tổn thương chủ yếu vào lớp áo giữa của các động mạch ở phía trên quai động mạch chủ. Bệnh thường gặp 80% ở nữ giới, trước tuổi 30 và chủng tộc châu á. Trên lâm sàng biểu hiện bằng tam chứng: mất mạch quay, thiếu máu võng mạc và đục thủy tinh thể

- Bệnh Moya-Moya: Biểu hiện dị dạng mạch hình “khói thuốc lá”, khu trú ở vùng sâu của não, trên đa giác Willis kèm hẹp hay tắc các mạch máu thuộc phần cuối động mạch cảnh trong và đoạn đầu của các động mạch chính ở não. Bệnh hay gặp nguyên phát ở người trẻ và cũng có thể mắc phải ở người có tuổi do xơ vữa gây huyết khối hay sau xạ trị.

- Tai biến nhồi máu não không rõ nguyên nhân: Chiếm 18-40% các trường hợp .

2.3. Chẩn đoán nhồi máu não

2.3.1. Lâm sàng

* Hỏi bệnh: Tiền sử tai biến thiếu máu thoảng qua, cơ địa, các yếu tố nguy cơ.

* Tính chất xuất hiện đột ngột của các triệu chứng thần kinh (từ vài phút, vài giờ, tối đa có thể vài ngày).

* Các triệu chứng thần kinh khu trú (tùy theo động mạch bị tổn thương có thể thuộc hệ cảnh hoặc hệ sống nền): Liệt nủa người, kèm rối loạn cảm giác các thể, thất ngôn, bán manh (đồng bên, hay bán manh góc), chóng mặt, liệt các dây thần kinh sọ não, hội chứng giao bên v.v...

* Các triệu chứng khác như rối loạn ý thức (thường không có hoặc thoảng qua), cơn động kinh cục bộ hay toàn bộ (chiếm 5% các trường hợp).

* Rối loạn ý thức thường gặp trong nhồi máu não diện rộng và các triệu chứng rối loạn tâm thần trong vòng 3 ngày đầu sau tai biến cũng hay thấy ở người trên 65 tuổi [11].

* Các triệu chứng toàn thân khác, đặc biệt là tim mạch, tiếng thổi động mạch cảnh, sốt v.v...

Về mặt lâm sàng nhồi máu não có thể gây nhầm lẫn với chảy máu thùy, u não v.v... do đó cần phải có các thăm dò cận lâm sàng bổ trợ.

2.3.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não (không tiêm thuốc cản quang) phải được thực hiện nhanh chóng vì nó giúp phân biệt một cách chính xác nhồi máu não và chảy máu não [13].

Tổn thương nhồi máu não thể hiện bằng hình ảnh vùng giảm tỷ trọng ở nhu mô não thuộc khu vực của động mạch bị tổn thương chi phối. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phù não (mất các rãnh vỏ não, hiệu ứng đè đẩy) và chụp cắt lớp vi tính cho phép loại trừ các nguyên nhân không do tổn thương mạch máu như u não, máu tụ dưới màng cứng mạn tính v.v...

2.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác cần thiết

* Các xét nghiệm sinh học được thực hiện một cách hệ thống: Công thức máu; hematocrit; điện giải đồ; đường huyết; urê huyết; máu lắng; đông máu cơ bản;, Cholesterol toàn phần và HDL-C, LDL-C; phản ứng huyết thanh giang mai, men tim, nước tiểu v.v... Nghiên cứu gần đây thấy rằng 60% các bệnh nhân có rối loạn nước và điện giải làm nặng thêm bệnh cảnh lâm sàng của TBMN [3].

* Chụp Xquang tim-phổi, ghi điện tâm đồ, siêu âm tim.

* ECHO - Doppler các mạch máu ở vùng cổ: Đây là thăm dò vô hại, có thể làm cho mọi bệnh nhân, giúp phát hiện hẹp, tắc, các mảng xơ vữa của các động mạch ở cổ.

2.3.4. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác có thể làm bổ sung

* Chụp cộng hưởng từ mạch não có độ nhạy cao hơn so với chụp cắt lớp [7].
Chỉ định: trong các trường hợp chụp cắt lớp sọ não bình thường
tai biến mạc hệ sống-nền (hình 2.2)
nghi ngờ bóc tách động mạch cảnh hoặc động mạch đốt sống
hoặc nghi ngờ viêm tắc tĩnh mạch não.

Trên cộng hưởng từ, tổn thương nhồi máu não được thấy từ rất sớm sau tai biến thể hiện bằng hình ảnh tăng tín hiệu ở thì T2.

Hiện nay với kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khuyếch tán (diffusion-weighted MRI) giúp phân biệt chảy máu và nhồi máu não giai đoạn sớm tốt hơn chụp cắt lớp vi tính [13].

Hình 2.2. Hình ảnh cộng hưởng từ nhồi mấu não vùng thân não.
<!--[endif]-->

Hình 2.3. Chụp động mạch não: Tắc động mạch cảnh trong phảỉ ở bệnh nhân nhồi máu não


* Chụp động mạch não: Được chỉ định trong trường hợp hẹp khít động mạch (hình 2.3) hoặc tai biến thiếu máu não ở người trẻ chưa rõ nguyên nhân.

* Xét nghiệm dịch não tủy: Được làm khi nghi ngờ các bệnh viêm nhiễm hoặc nhiễm trùng: Lao, giang mai v.v...

* Một số thăm dò khác: Holter tim , cấy máu khi sốt v.v....

Điều trị

2.4.1. Điều trị tai biến thiếu máu não thoảng qua
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ nhất là tăng huyết áp động mạch.
- Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin (100-300mg/ngày), Ticlopidine (500mg/ngày), Clopidogrel (75mg/ngày) v.v...

2.4.2. Nguyên tắc điều trị nhồi máu não

2. 4.2.1. Điều trị triệu chứng [6]

* Bệnh nhân cần được nhập viện và được làm đầy đủ các khám nghiệm cần thiết.

* Đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp trên:
Hút đờm dãi, thở ô xy, hoặc đặt nội khí quản nếu cần.

* Bảo đảm sự thăng bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm toan, pH máu.

* Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân tốt nhất bằng đường miệng. Đặt xông dạ dày nếu có rối loạn nuốt hoặc rối loạn ý thức.

* Dự phòng và điều trị bội nhiễm đường hô hấp, tiết niệu v.v...

* Điều trị các cơn động kinh (nếu có).

* Đảm bảo tốt chức năng tim mạch: Chống loạn nhịp tim, chống suy tim,…

* Duy trì huyết áp động mạch ổn định:
Do 85% các bệnh nhân nhồi máu não trong giai đoạn cấp có tăng huyết áp.
Đây là một phản ứng thực vật nhằm duy trì lưu lượng tuần hoàn não nênkhông dùng các thuốc hạ huyết áp nhanh, nhất là các thuốc dễ gây tụt huyết áp (ví dụ thuốc chẹn calci ngậm dưới lưỡi).
Nên duy trì huyết áp cao vừa phải chỉ đến khoảng 160 hoặc 180 mmHg (huyết áp tối đa) và 90 hoặc 100mmHg (huyết áp tối thiểu).
Nếu huyết áp cao hơn, phải hết sức thận trọng khi điều trị hạ áp và đồng thời phải theo dõi liên tục huyết áp [6].

* Chống phù não : Phù não thường xuất hiện trong vòng 24-48 giờ đầu đặc biệt ở những trường hợp nhồi máu não diện rộng[14].
- Tư thế đầu cao 30o, khai thông đường hô hấp, tăng thông khí,...
- Manitol: Chỉ dùng hạn chế khi có phù não nặng, biến chứng tụt kẹp đe dọa tính mạng người bệnh.
- Glycérol dùng đường tĩnh mạch hoặc uống: Chỉ định như Manitol.
- Corticoid: Không có tác dụng.

* Dự phòng và điều trị tắc tĩnh mạch chi dưới: Dùng héparine trọng lượng phân tử thấp

* Chăm sóc: Nằm đệm chống loét, thay đổi tư thế, vệ sinh cá nhân.

* Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân nhất là trong tuần lễ đầu nhằm phát hiện và điều trị kịp thời các biến chứng.

* Phục hồi chức năng:
Vận động thụ động hay chủ động sớm để tránh co cứng cơ, cứng khớp.
Phục hồi chức năng ngôn ngữ cho bệnh nhân.

* Các thuốc dãn mạch: Không có tác dụng điều trị.

* Các thuốc bảo vệ tế bào thần kinh như ức chế glutamate, ức chế can xi, ức chế thụ thể MNDA v.v...Về lý thuyết nên được sử dụng sớm trong 24 giờ đầu và có tác dụng trên thực nghiệm nhưng chưa có tác dụng trong lâm sàng[9].

2.4.2.2 Điều trị thuốc ức chế tiểu cầu trong giai đoạn cấp nhồi máu não

Các nghiên cứu gần đây thấy rằng chỉ duy nhất Aspirine với liều 300mg/ngày dùng trong giai đoạn cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái phát của nhồi máu não [6].

2.4.2.3. Điều trị chống đông

Việc sử dụng heparin được chỉ định sớm trong các trường hợp huyết khối do nguyên nhân từ tim, bóc tách động mạch não, viêm tắc tĩnh mạch não. Tuy nhiên lưu ý khi sử dụng heparin ở người có tuổi do tăng đáng kể nguy cơ chảy máu não thứ phát [5].

2.4.3.4. Điều trị dự phòng tái phát:

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu. Bỏ thuốc lá, không lạm dụng rượu,...

- Dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu: Aspirin, Ticlopidin, Clopidogrel...

- Phẫu thuật bóc tách lớp áo trong động mạch: Có thể chỉ định trong trường hợp hẹp khít động mạch cảnh đoạn cổ, các triệu chứng thần kinh nhẹ, tiên lượng phục hồi chức năng tốt sau mổ và tránh được trên 50% các trườnghợp tái phát TBMN [10].

- Đối với các huyết khối từ tim: Điều trị bệnh tim, dùng thuốc chống đông lâu dài với sự theo dõi chặt chẽ về đông máu.

3. Chảy máu não

Chảy máu não là sự xuất hiện của máu ở trong nhu mô não, có thể kèm theo máu ở trong khoang dưới nhện và các não thất [12],[15]. Tỷ lệ chảy máu não chiếm 10% tổng số các TBMN. ở đây không đề cập đến chảy máu não do chấn thương sọ não.

3.1. Nguyên nhân của chảy máu não

3.1.1. Tăng huyết áp động mạch: Chiếm 70 đến 80% nguyên nhân xuất huyết não, đặc biệt cao ở người có tuổi. Các động mạch bị tổn thương là các động mạch nhỏ, ở sâu vùng các nhân xám trung ương, đồi thị, cầu não và tiểu não. Hay gặp ở những người tăng huyết áp mãn tính kèm các đợt tăng huyết áp cấp tính.

3.1.2. Dị dạng mạch máu não

- Túi phồng động mạch não: Thường gây chảy máu dưới nhện, trong đó 20% các trường hợp dị dạng có kèm theo chảy máu não.

- U mạch máu kiểu thông động tĩnh mạch: Cũng hay gây xuất huyết dưới nhện nhưng trong 50% các trường hợp kèm theo chảy máu não.

- Các rối loạn đông máu: Do các bệnh máu, do dùng thuốc chống đông hoặc xơ gan.

- Bệnh mạch máu não dạng tinh bột angiopathie amyloide cérébrale): Thường gặp ở người nhiều tuổi (40 đến 50% ở những người trên 70 tuổi), gây chảy máu ở vỏ não, ở khoang dưới nhện, có thể chảy máu nhiều nơi và hay tái phát.

* Nguyên nhân khác: Chảy máu trong u não, viêm mạch máu.

3.2. Triệu chứng và chẩn đoán

- Khởi phát thường rất đột ngột bằng đau đầu dữ dội, nôn, rối loạn ý thức ở các mức độ và nặng nhất là hôn mê.

- Các triệu chứng thần kinh khu trú xuất hiện khá nhanh như liệt nửa người, liệt mặt cùng bên v.v...

- Cơn động kinh cục bộ hoặc toàn thể (chiếm 10 đến 20% các trường hợp).

- Có thể kèm theo hội chứng màng não (Gáy cứng, Kernig,...) khi có máu trong khoang dưới nhện (chảy máu não –màng não).

- Chụp cắt lóp vi tính sọ não: Thấy hình ảnh tăng tỷ trọng của máu trong nhu mô não, có thể trong não thất, trong khoang dưới nhện; xuất hiện phù não xung quanh, có thể có hiệu ứng đè đẩy các não thất, đường giữa.

3.3. Các thể giải phẫu - lâm sàng

3.3.1. Chảy máu bán cầu (chiếm 85% các bệnh nhân chảy máu não)

* Thể chảy máu lớn: Máu tụ lớn gây ngập não thất, bệnh nhân hôn mê sâu, tử vong nhanh chóng.

* Chảy máu vùng bao trong - nhân đậu: Bệnh nhân có liệt nửa người đối bên, quay mắt quay đầu về bên tổn thương, thất vận ngôn khi tổn thương não bán cầu ưu thế, thường kèm rối loạn ý thức ở các mức độ.

* Chảy máu thùy não: Chiếm tỷ lệ 3.9% của TBMN nói chung và 35.9% của chảy máu não nói riêng [2]. Vị trí thường ở vùng chất trắng dưới vỏ não ở một thùy hoặc lan rộng hơn (hình 3.1). Vị trí máu tụ có thể ở thùy trán, đỉnh, thái dương hoặc chẩm.

3.3.2. Chảy máu thân não: Chiếm 5% các trường hợp chảy máu não, hay gặp ở vùng cầu não. Các triệu chứng thần kinh khu trú tuỳ theo vị trí tổn thương, tiến triển thường tốt nếu được chẩn đoán và điều trị kịp thời [13].

3.3.3. Chảy máu tiểu não: Chiếm 10% các bệnh nhân TBMN, biểu hiện lâm sàng nhức đầu, nôn, chóng mặt, rối loạn thăng bằng và khám thấy các triệu chứng tiểu não. Trên phim chụp thấy hình ảnh tăng tỷ trọng của máu ở vùng tiểu não (hình 3.2)



3.4. Điều trị

3.4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa có vai trò rất quan trọng, áp dụng trong đa số các trường hợp, bao gồm các chủ yếu là chăm sóc và hồi sức tùy theo tình trạng của bệnh nhân.
Việc dùng thuốc hạ huyết áp trong trường hợp chảy máu não do tăng huyết áp cũng rất thận trọng: phải hạ huyết áp từ từ huyết áp, theo dõi huyết áp liên tục.

3.4.2 Điều trị phẫu thuật

* Phẫu thuật dẫn lưu khối máu tụ được chỉ định trong hai trường hợp:
- Tụ máu ở tiểu não khi có kích thước lớn, đe dọa gây tụt kẹt hạnh nhân tiểu não hoặc đã có triệu chứng ép vào thân não hay gây ra não úng thủy.

- Tụ máu thùy nếu điều trị nội khoa không kết quả, bệnh nặng lên.

* Phẫu thuật điều trị nguyên nhân dị dạng mạch máu não nếu có thể.

4. Chảy máu dưới nhện

4.1. Định nghĩa và nguyên nhân

Xuất huyết dưới nhện là sự chảy máu ở trong khoang dưới nhện. Nguyên nhân chủ yếu do vỡ túi phồng động mạch (70%) và các dị dạng động-tĩnh mạch. Các nguyên nhân khác cũng giống như trong chảy máu não.

Chảy máu dưới nhện chiếm 10% tổng số tai biến mạch máu não ở sau 45 tuổi và trước 35 tuổi tỷ lệ này cao hơn (50%) nguyên nhân chủ yếu do dị dạng mạch [15].

4.2. Triệu chứng và chẩn đoán

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng

* Khởi phát đột ngột:
Có thể sau gắng sức (ho, rặn v.v...)
Biểu hiện đau đầu dữ dội, lan tỏa kèm theo có nôn vọt, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, kích thích vật vã.

* Hội chứng màng não: Gáy cứng, Kernig, Brudzinski...

* Các triệu chứng thần kinh khu trú: Thường là không có nhưng cũng có thể kết hợp (nhồi máu não thứ phát do co thắt mạch).

* Có thể có rối loạn ý thức ở các mức độ

* Không có hội chứng nhiễm trùng (phân biệt với viêm màng não)

* Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc cản quang là xét nghiệm quan trọng nhất giúp chẩn đoán xác định có máu trong khoang dưới nhện hoặc nhồi máu não thứ phát do co thắt mạch. Phương pháp này có độ nhậy cao (98%) trong 12 giờ đầu và 58% trong ngày thứ năm của bệnh [13]. Sau 5 đến 8 ngày, máu trong khoang dưới nhện mới tiêu hết và không thấy trên chụp cắt lớp vính tính.

* Chọc dò thắt lưng:
Chỉ định: Khi chụp cắt lớp vi tính sọ não bình thường
Nếu bệnh cảnh không điển hình, nhất là khi có nghi ngờ viêm màng não.

Khẳng định chẩn đoán khi có máu ở trong dịch não tủy (màu đỏ để không đông cả 3 ống).

* Chụp động mạch não:
Giúp xác định nguyên nhân (túi phồng động mạch hay dị dạng động-tĩnh mạch).
Một số trường hợp không tìm được nguyên nhân, tiên lượng thường tốt vì ít khi chảy máu lại.

* Chụp cộng hưởng từ mạch não: Có thể thấy tổn thương dị dạng mạch đi kèm.

* Siêu âm Doppler xuyên sọ: Giúp phát hiện biến chứng co thắt mạch não.

4.3.Tiến triển và tiên lượng

4.3.1. Biến chứng của chảy máu dưới nhện ở giai đoạn cấp

*Tăng áp lực nội sọ: Do vỡ máu vào khoang dưới nhện, do phù não, do não úng thủy cấp: hậu quả của tắc não thất hoặc bể đáy bởi cục máu đông.

* Co thắt động mạch não: Hay gặp trong chảy máu dưới nhện (50%).

- Hay xảy ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 10 sau khi chảy máu dưới nhện và kéo dài vài tuần sau.

- Tùy theo mức độ co thắt, do tuần hoàn bàng hệ mà có thể không có triệu chứng hoặc gây ra nhồi máu não thứ phát.

- Chẩn đoán dựa vào chụp động mạch não và Doppler xuyên sọ.

* Chảy máu tái phát

- Hay xảy ra trong vòng 15 ngày đầu, nhất là từ ngày thứ 7 đến ngày thứ 11.

- Tỷ lệ tái phát do vỡ túi phồng trong vòng tháng đầu là 30% các trường hợp [15]

- Lâm sàng: Bệnh nặng lên, tử vong trong hơn 1/3 trường hợp.

4.3.2. Biến chứng muộn [4]

Chảy máu tái phát.

Biến chứng thần kinh (động kinh, rối loạn giấc ngủ, sa sút trí tuệ...)

Não úng thủy áp lực bình thường.

4.3.3. Tiên lượng

Tỷ lệ tử vong chung là 60% và 10% trong 3 ngày đầu.

Di chứng trong 25% trường hợp.

Các yếu tố tiên lượng xấu: Tuổi cao (trên 70), chảy máu diện rộng, rối loạn ý thức nặng, có biến chứng co thắt mạch v.v...

4.4. Điều trị

4.4.1. Điều trị nội khoa

- Nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường, giảm tối đa các kích thích ánh sáng, tiếng động.

- Có đủ các phương tiện điều trị cấp cứu, hồi sức.

- Dự phòng co thắt mạch não bằng Nimodipine (Nimotop) với liều 360mg/ngày.

- Duy trì huyết áp tâm thu khoảng 150mmHg.

- Chống động kinh.

- Chống đau bằng các thuốc không ảnh hưởng đến chức năng của tiểu cầu.

- Chống táo bón.

- Dùng thuốc an thần khi có kích thích, tăng động.

4.4.2. Điều trị phẫu thuật

- Phẫu thuật điều trị nguyên nhân nên được thực hiện sớm để tránh chảy máu tái phát và co thắt mạch.

- Không phẫu thuật nếu bệnh nhân trên 70 tuổi hoặc thể trạng quá nặng.

- Nếu không thể phẫu thuật sớm được, tiến hành chụp động mạch để xác định nguyên nhân và có thể phẫu thuật dị dạng mạch sau giai đoạn cấp của xuất huyết dưới nhện.
 
hilary swank nude scene pilipina tgp nudevistya fat puss lips the hun porn locofuria hentai huge cock on face tiny penis shemales best nude matures greyimpaction sexy blonde feet penelope pitstop hentai asian punishment porn hot sexy naked woman amberleighwest

super sexy vid
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
helga model naked
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
mila m porn
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
valentina ts
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
backpage federal way wa
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.


rita verreos nude nudes with puffy nipples kotomi shinosaki brandi bae fuck alex harper pornstar madeincarnitas lesbians seducing each other tall women naked sexy lingerie movies fit.sid nudes

demi human hentai
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
lissa violet
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
teen redhead pornstar
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
ava adams brazzers
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
free mia isabella videos
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.


hot young lesbians fucking best hentai studio twothorned rose my dads hot gf priua rai
 
porn free movie online threesome fantasy lesbians with big butts self shot pic jackie tohn naked lesbian oral sex porn thick black ass fucked nipplequeen man fuck goat zuzana bodyrock nude disgusting porn sites milf euro dendrie taylor nude tibe galire minniemanga

naughty topless
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
cute teen lesbian videos
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
sexy black and white nudes
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
guy playing with tits
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
big butt pictures
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.


dani dolce freeones 727 710 8129 sucking hairy pussy heavy r' tied up and cummed on domai nicol diva porn pics divini rae naked passionate sexual positions chubby straight guys

rob piper xxx
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
icy winters ts
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
sarah banks asshole
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
arwyn chaturbate
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.
drea dematteo nude
You do not have permission to view link Đăng nhập hoặc Đăng ký.


escort wisconsin 504-224-8030 watch porn clip ariel rebel feet ts natalie coxx
 

Facebook Comment

HTML

Top